ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮೆ ಪರಿಹಾರ ಪಾವತಿಯಲ್ಲಿ ಸೇವಾ ನ್ಯೂನ್ಯತೆ: ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಗೆ ದಂಡ ಸಹಿತ ಪರಿಹಾರ ಪಾವತಿಸಲು ಆದೇಶ

Service deficiency in health insurance compensation payment: Insurance company ordered to pay compensation including penalty

ಕೊಪ್ಪಳ ಡಿಸೆಂಬರ್ 06 (ಕರ್ನಾಟಕ ವಾರ್ತೆ): ಗಂಗಾವತಿ ತಾಲ್ಲೂಕಿನ ಗುಂಡಮ್ಮ ಕ್ಯಾಂಪ್ ನಿವಾಸಿ ರಾಜೇಶ ಕುಮಾರ ಸುರಾಣ ತಂದೆ ಸಿಮ್ರತ್ ಮಲ್ ಎಂಬ ಗ್ರಾಹಕರಿಗೆ ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮೆ ಪರಿಹಾರ ಮೊತ್ತ ಪಾವತಿಸುವಲ್ಲಿ ಸೇವಾ ನ್ಯೂನ್ಯತೆ ಎಸಗಿದ ಸ್ಟಾರ್ ಹೆಲ್ತ್ ಅಂಡ್ ಅಲೈಡ್ ಇನ್ಸುರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿ ಲಿಮಿಟೆಡ್, ಶಾಖಾ ಕಚೇರಿ ಬಳ್ಳಾರಿ ಇವರಿಗೆ ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕರ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗವು ಗ್ರಾಹಕರಿಗೆ ದಂಡ ಸಹಿತ ಪರಿಹಾರ ನೀಡುವಂತೆ ಆದೇಶ ನೀಡಿದೆ.
ಪ್ರಕರರಣದ ಸಾರಾಂಶ:
ದೂರುದಾರರಾದ ರಾಜೇಶ ಕುಮಾರ ಸುರಾಣ ಅವರು ಬಳ್ಳಾರಿ ಶಾಖೆಯ ಸ್ಟಾರ್ ಹೆಲ್ತ್ ಅಂಡ್ ಅಲೈಡ್ ಇನ್ಸುರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿ ಲಿಮಿಟೆಡ್ ಅವರಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವಿಮಾ ಪಾಲಿಸಿಯನ್ನು ದಿನಾಂಕ: 10-04-2022 ರಿಂದ ದಿನಾಂಕ: 09-04-2023 ರ ಅವಧಿಗೆ Family Health Optima Insurance Plan, Insurance Policy ಯನ್ನು ವಿಮಾ ಮೊತ್ತ ರೂ.5,00,000/-ಗಳಿಗೆ ವಿಮಾ ಕಂತು ರೂ.24,149/-ಗಳನ್ನು ಪಾವತಿಸಿ ಪಡೆದುಕೊಂಡಿದ್ದರು. 2ನೇ ದೂರುದಾರರಾದ ಶೋಭಾದೇವಿ ಗಂಡ ರಾಜೇಶಕುಮಾರ ರವರಿಗೆ ಅನಾರೋಗ್ಯ ಉಂಟಾಗಿದ್ದು, ಅವರು ದಿನಾಂಕ: 04/03/2023 ರಂದು ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಾಗಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗಿ ದಿನಾಂಕ: 07/03/2023 ರಂದು ಬಿಡುಗಡೆ ಆಗಿರುತ್ತಾರೆ. ವಿಮಾದಾರರು ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಿಂದ ದಿನಾಂಕ: 06/03/2023 ರಂದು ನಗದು ರಹಿತ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಪೂರ್ವ ಅನುಮೋದನಾ ವಿನಂತಿಯನ್ನು ಮಾಡಿದ್ದರು. ಎದುರುದಾರರು ಪೂರ್ವ ಅನುಮೋದನಾ ವಿನಂತಿ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ 2ನೇ ದೂರುದಾರರು ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿರುವ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ನೆಫ್ಟ್ ಮೂಲಕ ರೂ.2,49,335/-ಗಳನ್ನು ಪಾವತಿಸಿದ್ದರು. ಪುನಃ ದೂರುದಾರರು ಎದುರುದಾರರಿಗೆ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಪೂರ್ವ ವೆಚ್ಚಗಳಿಗಾಗಿ ಸಿದ್ದೇಶ್ವರ ನರ್ಸಿಂಗ್ ಹೋಮ್ ಮತ್ತು ಎಕ್ಸ್ರೇ ಕ್ಲಿನಿಕ್ ಗಂಗಾವತಿಯಲ್ಲಿ, ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪಡೆದುಕೊಂಡಿದ್ದರು. ಆ ಬಗ್ಗೆ ಕ್ಲೆöÊಮ್ ಫಾರಂ ನೊಂದಿಗೆ ತಾವು ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಾಗಿ ರೂ.49,852/-ಗಳನ್ನು ಪಾವತಿಸಿದ್ದು, ಆ ಬಗ್ಗೆ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಹಾಜರುಪಡಿಸಿರುತ್ತಾರೆ ಹಾಗೂ ಆ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಪರಿಗಣಿಸುವಂತೆ ಎದುರುದಾರರಿಗೆ ವಿನಂತಿಸಿದ್ದರು. ಎದುರುದಾರರು ಪಾಲಿಸಿಯ ನಿಯಮ ಮತ್ತು ಷರತ್ತುಗಳ ಪ್ರಕಾರ ದೂರುದಾರರಿಗೆ ನೆಫ್ಟ್ ಮೂಲಕ ಪುನಃ ರೂ.25,669/-ಗಳ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಪಾವತಿಸಿದ್ದರು. ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ವೆಚ್ಚ ರೂ.49,852/-ಗಳು ಆಗಿದ್ದು, ಅದರಲ್ಲಿ ಎದುರುದಾರರು ರೂ.25,669/- ಗಳನ್ನು ಪಾವತಿಸಿದ್ದರು. ಉಳಿದ ಮೊತ್ತ ರೂ.24,133/- ಗಳನ್ನು ನೀಡದೇ ಅನುಚಿತ ವ್ಯಾಪಾರ ವರ್ತನೆಯಿಂದ ಸೇವಾ ನ್ಯೂನ್ಯತೆ ಎಸಗಿದ್ದರು. ಈ ಬಗ್ಗೆ ದೂರುದಾರರು ಎದುರುದಾರರ ವಿರುದ್ಧ ಪರಿಹಾರ ಕೋರಿ ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕರ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗಕ್ಕೆ ದೂರನ್ನು ದಾಖಲಿಸಿದ್ದರು.
ದೂರನ್ನು ದಾಖಲಿಸಿಕೊಂಡ ನಂತರ ಜಿಲ್ಲಾ ಆಯೋಗದ ಅಧ್ಯಕ್ಷರಾದ ಜಿ.ಇ. ಸೌಭಾಗ್ಯಲಕ್ಷಿö್ಮÃ ಹಾಗೂ ಸದಸ್ಯರಾದ ರಾಜು ಎನ್. ಮೇತ್ರಿ ರವರು ವಾದ ಪ್ರತಿವಾದಗಳನ್ನು ಆಲಿಸಿ, ಎದುರುದಾರರು ದೂರುದಾರರಿಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ವೆಚ್ಚ ರೂ.21,733/- ಗಳನ್ನು ಹಾಗೂ ಈ ದೂರಿನ ಖರ್ಚು ರೂ.5,000/-ಗಳನ್ನು ಫಿರ್ಯಾದುದಾರರಿಗೆ ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ಆದೇಶಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಎದುರುದಾರರು ಫಿರ್ಯಾದುದಾರರಿಗೆ ಈ ಆದೇಶದ ದಿನಾಂಕದಿAದ 45 ದಿನಗಳ ಒಳಗಾಗಿ ಪರಿಹಾರದ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಪಾವತಿಸತಕ್ಕದ್ದು. ತಪ್ಪಿದಲ್ಲಿ ರೂ.21,733/- ಗಳಿಗೆ ವಾರ್ಷಿಕ ಶೇ.6 ರ ಬಡ್ಡಿ ಸಮೇತ ಆದೇಶದ ದಿನಾಂಕದಿAದ ಅಂದರೆ ದಿನಾಂಕ:27/11/2025 ರಿಂದ ಪಾವತಿಯಾಗುವವರೆಗೆ ಫಿರ್ಯಾದುದಾರರಿಗೆ ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ಆದೇಶಿಸಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ಆಯೋಗದ ಸಹಾಯಕ ರಿಜಿಸ್ಟಾçರ್ ಕಮ್ ಸಹಾಯಕ ಆಡಳಿತಾಧಿಕಾರಿಗಳು ಪ್ರಕಟಣೆಯಲ್ಲಿ ತಿಳಿಸಿದ್ದಾರೆ.